2023年10月15日13时36分许，旅顺口区龙头街道大连通利重型机械厂铆焊车间内在进行起重作业时，一名工人进入起吊物内进行铆工作业，被突然掉落的椭圆形隔板砸中，造成其头部损伤出血，后经120急救医生现场确认死亡。

事故发生后，按照区领导的有关批示，依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》等有关法律法规，经区政府授权，区应急管理局为组长单位，成立由区公安分局、区总工会、区市场监管局、龙头街道办事处组成的大连通利重型机械厂“10·15”一般起重伤害生产安全事故调查组对事故展开调查，同时邀请区纪委监委及区人民检察院参加，并聘请相关专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明事故发生的经过、原因，最终认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施建议，举一反三杜绝此类事故发生。现将事故调查情况报告如下：

一、事故涉及单位和设备及人员等基本情况

（一）单位基本情况

1.大连鹏桐重工有限公司。类型：有限责任公司；住所：辽宁省大连市旅顺口区河西路231-5号；法定代表人：佟**；成立日期：2022年7月28日；经营范围：许可项目：特种设备设计，特种设备制造，特种设备安装改造修理；一般项目：冶金专用设备制造，矿山机械制造，通用零部件制造，机械零件、零部件加工，证照在有效期内。

2.大连通利重型机械厂。类型：个人独资企业；住所：辽宁省大连市旅顺口区龙头镇徐家村；投资人：刘**；成立日期：1997年11月7日；经营范围：机械工业零部件；铆焊；多级雾化燃油烧结器加工；船用配件修理；货物、技术进口；喷砂加工，证照在有效期内。自2019年起至今一直处于停产状态。

（二）设备基本情况

1.事故涉及的搅拌储罐的直径约3.6m，高约2m，椭圆形隔板重约0.5t

2.事故涉及的起重设备为桥式起重机，归属于特种设备目录范畴，额定起重量16/5t 吨，注册代码：40102102002010101003，使用登记编号：LQ20102113，检验日期：2022年11月，检验结论为合格，下次检验日期：2024年11月。该特种设备的使用单位为大连鹏桐重工有限公司。

（三）合同签订情况

1.2022年7月28日，大连通利重型机械厂与大连鹏桐重工有限公司签订了《租赁合同》。

2.2023年1月1日，大连通利重型机械厂与大连鹏桐重工有限公司签订了《租赁（承包）安全生产管理协议》。

（四）人员的基本情况

尹**，男，汉族，大连鹏桐重工有限公司铆焊车间铆工（班组长），经司法鉴定得出结论系因外伤性主动脉离断死亡。

二、事故发生经过、救援、善后情况

（一）事故发生经过

2023年10月15日中午，大连鹏桐重工有限公司铆工尹**组织工人林**、马**在铆焊车间内为搅拌储罐安装椭圆形隔板。在使用桥式起重机将椭圆隔板吊放在搅拌储罐内焊接定位挡板时，尹**发现椭圆隔板位置不合适，需要调整。作业至13时36分左右，由尹**指挥，马**操作起重机，将搅拌储罐吊起至适当高度后，尹**在没有安全防护措施的情况下，进入搅拌储罐内敲打椭圆形隔板的定位挡板，致使椭圆形隔板突然掉落砸在尹**身上。

（二）事故救援情况

事故发生后，马**立即跑到办公室报告车间主任刘**。副经理刘**、总经理佟**闻讯后也赶到现场，并拨打了120急救电话和110报警电话。车间主任刘**组织在场的工人将尹**从椭圆形隔板底下救出。13时58分左右，120救护车赶到现场，经120医生现场确认尹**已无生命迹象。

（三）善后处理情况

事故发生后，大连鹏桐重工有限公司积极做好死者家属安抚和善后等工作，截止到2023年10月16日，已与死者家属签订了补偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡。

（二）直接经济损失情况。此次事故共造成直接经济损失约95万元左右。

四、事故原因及性质

事故调查组经询问事故有关人员、现场勘察、尸体检验、专家技术分析，并查阅相关材料，认定此起事故是一起涉及特种设备相关的一般起重伤害生产安全责任事故。

（一）直接原因

大连鹏桐重工有限公司铆焊车间，铆工尹**在没有安全防护措施的情况下，违反起重作业相关规定，从已被吊起的搅拌储罐下方进入罐体内部，对搅拌储罐内部与椭圆形隔板之间的焊接挡板进行敲打作业，造成被坠落的椭圆形隔板砸中。

（二）间接原因

1.大连鹏桐重工有限公司安全管理不到位，没有落实企业安全生产主体责任。未严格落实风险分级管控制度及生产安全事故隐患排查治理制度，未对起重作业等存在的风险进行评价、分级、分析，未采取相应的管控措施，未制定搅拌储罐安装椭圆形隔板的安装方案。公司主要负责人及分管安全生产负责人履行安全生产工作职责不到位，缺乏对铆焊车间作业现场的监督检查，未能及时消除生产安全事故隐患。

2.大连鹏桐重工有限公司对铆焊车间从业人员的安全教育培训不到位，没有保证从业人员掌握起重作业等岗位的安全操作技能，没有安全技术交底。

五、对事故相关责任认定及责任者的处理建议

调查组根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，对此次起重伤害事故中涉及的相关单位和相关责任人提出如下处理建议：

（一）对事故责任单位的处理建议

大连鹏桐重工有限公司安全管理不到位，没有落实企业安全生产主体责任。未严格落实风险分级管控制度及生产安全事故隐患排查治理制度，未对起重作业等存在的风险进行评价、分级、分析，未采取相应的管控措施，未制定搅拌储罐安装椭圆形隔板的安装方案，没有安全技术交底，对铆焊车间从业人员的安全教育培训不到位。公司主要负责人及分管安全生产负责人履行安全生产工作职责不到位，缺乏对铆焊车间作业现场的监督检查，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》，给予大连鹏桐重工有限公司行政处罚。

（二）对事故责任人员的处理建议

1.佟**，大连鹏桐重工有限公司法定代表人，公司安全生产第一责任人，履行安全生产工作职责不到位，对公司铆焊车间安全管理不到位，未组织落实本单位安全风险分级管控制度和隐患排查治理制度，缺乏对铆焊车间作业现场的监督检查，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》，给予佟**行政处罚。

2.刘**，大连鹏桐重工有限公司副经理，同时也是公司分管安全生产负责人，对铆焊车间作业现场安全管理不到位，检查公司安全生产状况不力，未及时排查出生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》，给予刘**行政处罚。

（三）不予责任追究人员

尹**，起重作业安全知识缺失，缺乏个人安全防护意识，违章作业。因其在事故中死亡，故不予追究。

六、事故防范措施建议

（一）大连鹏桐重工有限公司

1.大连鹏桐重工有限公司应严格落实各项安全生产管理制度。制定完善起重作业安全操作规程，制定安全培训教育计划，根据岗位技能和安全需求，对从业人员开展培训教育，努力提高员工安全生产技能和安全防护意识。

2.大连鹏桐重工有限公司应严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理“双重预防机制”，查找安全隐患，落实安全防范措施。

3.大连鹏桐重工有限公司要举一反三，深刻吸取事故教训，作业前必须对相关人员进行安全技术交底，严格执行起重作业的相关规范，避免类似事故发生。

（二）龙头街道办事处

对辖区内类似企业开展隐患排查，特别是加强对企业内存在起重作业安全方面的监督检查，防止类似事故发生。

（三）旅顺口区市场监督管理局

加强起重机械等特种设备的风险管控和隐患排查治理，压实起重机械使用单位主体责任，督促相关使用单位进一步强化特种设备安全红线意识，严厉查处相关违法违规行为，防止类似事故发生。

 

旅顺口区人民政府“10·15”事故调查组

2024年4月3日

 

来源：旅顺口区应急管理局

编辑：旅顺口区应急管理局