2024年4月26日9时27分许，旅顺口区长城街道辖区内旅顺胜利机械厂浇铸车间在进行熔炼作业过程中，中频无心感应炉（以下简称中频炉）耐火材料烧穿，发生金属熔融物喷溅导致灼烫事故，造成4人重伤，3人轻微伤，直接经济损失约为350.6万元（不含赔偿费用）。

事故发生后，省、市、区领导高度重视，主要领导立即作出批示，要求全力救治伤员，做好事故原因调查，全面开展隐患排查整治，关注舆情动态。省应急厅、市应急局有关负责同志及应急部委派专家赶赴现场，指导事故调查和善后处置等有关工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，经旅顺口区人民政府批准同意，成立由区委常委副区长任组长，区应急局牵头，区公安分局、区总工会、长城街道办事处等相关单位人员组成的旅顺胜利机械厂“4·26”一般灼烫生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），并聘请相关行业领域专家参与事故调查工作，同时邀请区纪委监委及区人民检察院派员介入调查。

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、综合分析研判，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施建议，举一反三，杜绝此类事故发生。

事故调查组调查认定：旅顺胜利机械厂“4·26”一般灼烫事故是一起因中频炉耐火材料烧穿金属熔融物泄漏、应急处置不当导致金属熔融物喷溅而引发的生产安全责任事故，事故发生后，事故单位瞒报事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

旅顺胜利机械厂，成立于1994年5月31日。企业类型：个人独资企业，投资人张某志，统一社会信用代码：91210212604834882D，注册地址：辽宁省大连市旅顺口区长城镇黄家村。经营范围：机械零部件、铆焊、铸件加工。营业执照在有效期内，年产值2900万元，生产车间包括浇铸车间、造型车间、打芯车间、打磨车间。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.安全管理机构设置及安全体系建立情况

旅顺胜利机械厂共有从业人员30人，设置了安全管理小组，配备了1名安全管理人员：宋某弟，取得了安全管理人员资格证书。旅顺胜利机械厂制定了安全生产责任制，层层签订安全责任书；制定了《安全生产培训教育制度》、《事故应急预案管理制度》、《安全检查制度》、《隐患排查治理制度》、《设备设施管理制度》等44项安全管理制度；制定了《安全生产总则》、《中频炉操作规程》等8项安全操作规程；制定了《生产安全事故综合应急预案》、《高温钢水喷溅事故现场处置方案》、《钢水渗漏现场处置方案》等应急处置方案。

经查，该企业现场作业人员不能掌握操作规程和应急处置要点；隐患排查开展不全面、不彻底，没有对熔炼作业现场进行重点检查排查；高风险岗位的应急演练针对性不强，2023年组织进行了电气、火灾、触电等事故应急演练。2024年制定了高温铁水外溢应急演练计划，但至事故发生时尚未组织开展实施。

2.员工教育培训情况

旅顺胜利机械厂制定了2024年度安全培训计划，明确了培训对象、培训目标和培训内容，培训内容包括安全法规、安全生产基础知识、安全管理制度与操作规程、事故应急救援知识等。2024年2月份组织了全厂职工（包括事故车间13人）安全教育培训与考试，培训与考试内容主要围绕安全、消防基本知识，未对《中频炉操作规程》中投料操作要求进行培训，未对漏炉应急处置措施及人员疏散等相关应急救援知识进行培训。培训内容针对性不强，流于形式。

3.生产工艺流程和原料情况

生产工艺为：原料准备（废钢+铁合金）→中频炉熔化钢水（出钢温度约为1600℃）→浇铸成型。

原料包括块状料和条形料，材质为316L不锈钢，均为不规则形状。块状料重量约6kg～20kg不等，其形状多数近似圆柱体，均带有尖锐棱角；条形料长度约30cm～90cm不等，厚度约1cm左右，重量约2.7kg～7.7kg不等。

（三）事故发生经过

2024年4月26日5时27分左右，炉工王某臣在浇铸车间炉台上开始准备生产工作，清理中频炉炉内的熔渣，测量炉衬底部和炉衬侧壁的厚度，检查冷却水系统及相关电气线路。6时5分左右，清理完内部熔渣，使用修补料对炉衬内部进行了修补。6时46分左右，炉工副手李某到达车间，协助王某臣进行准备工作。6时51分左右，2人一起向中频炉内加块状料（共计10块）及条形料（共计56块）。7时左右，王某臣给中频炉送电。7时27分左右，王某臣第二次向中频炉内加入条形料（共计16块），之后在炉台上观察中频炉。8时16分左右，王某臣第三次向中频炉内加入条形料（共计20块）。8时42分左右，炉口上部物料聚集，王某臣第一次使用钎棍剥离炉口聚集的物料。8时44分左右，王某臣第四次向中频炉内加满条形料（共计31块），部分条形料较长，大部分原料尺寸超出了炉口。

8时51分左右，王某臣第二次使用钎棍剥离炉口聚集的物料。8时54分至9时5分左右，王某臣第三次使用钎棍剥离炉口聚集的物料，期间有较多火花迸溅。9时6分左右，王某臣第五次向中频炉内加入条形料（共计21块）。9时15分至9时16分左右，王某臣第四次使用钎棍剥离炉口聚集的物料，期间有较多火花迸溅，此时炉口物料出现明显粘连、红热现象，熔池上面的炉料熔结在一起。加料过程出现搭桥现象，违反了《电热装置的安全第3部分：对感应和导电加热装置以及感应熔炼装置的特殊要求》（GB5959.3-2008）的相关规定。

9时24分左右，炉体炉嘴侧下部耐火材料破损，金属熔融物从破损处泄漏，李某发现后迅速跑去切断中频炉感应线圈电源。9时25分左右，金属熔融物泄漏量明显增加。现场人员未按照《高温钢水喷溅事故现场处置方案》规定，采取切断冷却水、将金属熔融物倒入应急坑等应急处置措施。而是在未切断冷却水，未研判金属熔融物是否存在喷爆风险的情况下，王某臣使用远程手动倾炉按钮进行第一次倾炉操作，欲将炉内的金属熔融物转移至浇注钢包中。9时26分左右，生产厂长隋某彬发现浇铸车间异常，询问情况后，隋某彬和浇铸班长张某臣组织工人利用浇注钢包接泄漏出的金属熔融物。张某臣操作吊车将浇注钢包悬停在中频炉前方用来盛接炉内的金属熔融物。吊芯工智某民手持推拉钩稳住浇注钢包，随后李某使用远程手动倾炉按钮进行第二次倾炉操作，期间金属熔融物发生了明显的飞溅，此时李某发现炉口存在没有熔炼掉的原料影响中频炉炉内的金属熔融物流动，便使用钎棍将没熔炼掉的原料剥离炉口。9时27分左右，隋某彬走上炉台使用远程手动倾炉按钮进行第三次倾炉操作，中频炉炉内金属熔融物发生了喷溅，造成4人重伤（2人参与应急处置，2人围观），3人轻微伤（2人参与应急处置，1人围观）。

（四）事故现场情况

1.事故现场人员分布情况

高温金属熔融物发生喷溅前，事故车间现场人员共13人。

现场人员分别是：①孙某发（造型工）、②李某营（造型工）、③李某义（吊芯工、浇铸工）、④智某民（吊芯工、浇铸工）、⑤张某臣（吊芯工、浇铸班长）、⑥马某（吊芯工）、⑦王某臣（炉工）、⑧李某（炉工副手）、⑨隋某彬（生产厂长）、⑩彭某慧（刷型工）、⑪关某娟（打芯工）、⑫马某（造型工）、⑬谷某侠（打芯工）。其中，第⑩⑪⑫⑬号人员在视频区域外。

2.事故车间现场情况

事发车间为浇铸车间中频炉熔炼区域。浇铸班组共7人，浇铸班班长1人，组员6人。

3.事故中频炉情况

事故中频炉出厂日期为2018年11月，设备类别为GW-1T。根据现场视频及调查笔录，事故中频炉炉体首次冶炼日期是2024年4月17日，事发当日（2024年4月26日）的冶炼炉回是第36回。

中频炉设备由炉体、水冷电缆、中频电源装置、水冷装置四个部分组成。炉体由炉壳、减速机、感应圈三个主要部分组成，炉壳用非磁性材料制成、感应线圈由方形空心紫铜管绕制成螺旋状筒体，管内熔炼时通冷却水。

4.事故中频炉耐火材料情况

分别是炉嘴料、耐火砖、线圈浆料、安全衬、炉衬料、修补料。根据耐火材料的分布情况及起到的作用，炉衬料、线圈胶泥是防止金属熔融物烧穿炉衬的重要防护措施。

5.事故中频炉破损情况

经现场勘查，事故后中频炉炉体下部严重破损。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.受伤人员情况。4人重伤：智某民、李某义、李某营、张某臣分别多处三度烧伤。3人轻微伤：隋某彬，面颊局部轻微烧伤；李某，双手和面部局部轻微烧伤；彭某慧，臀部及双下肢轻微烧伤。

2.直接经济损失情况：事故直接经济损失约为350.6万元（不含赔偿费用）。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年4月26日13时左右，旅顺口区委办公室电话通知区应急管理局核实“大连市卫健委要求核查大连市第四人民医院4名烧伤人员情况”。13时20分左右，区应急管理局第一时间组织人员赶赴旅顺胜利机械厂进行核查。经查，旅顺胜利机械厂2024年4月26日9时27分左右发生事故，造成浇铸车间4人受伤，并已送至大连市第四人民医院治疗。事故发生后，该企业自行组织对事故现场进行清理，更换已破损的中频炉，并将破损中频炉搬运至企业仓库中，破坏事故现场。截至2024年4月26日13时区应急局到事故现场核查时，旅顺胜利机械厂未按照规定向区应急局报告。

13时56分，区应急管理局向大连市应急局应急指挥中心报告事故基本情况。

（二）事故现场应急处置情况

1.企业救援情况

2024年4月26日9时27分左右，旅顺胜利机械厂财务主管孔某文通过企业视频监控画面，发现浇铸车间有烟雾，随即赶到浇铸车间查看，发现有人员烫伤，电话向张某志报告现场情况。9时30分左右，张某志赶到事故现场组织救援，9时50分左右，张某志调度车辆将智某民、李某义、李某营、张某臣送往大连市第四人民医院救治。李某、隋某彬和彭某慧在附近进行治疗。

2.医疗救治和善后情况

2024年4月26日事故发生后，旅顺胜利机械厂安排副总经理张某坤在大连市第四人民医院进行后勤保障，协助做好受伤人员治疗和家属安抚安置工作。

2024年4月26日下午，大连市应急局主要领导和旅顺口区人民政府相关领导第一时间到医院看望受伤人员并协调伤者救治工作，要求医院全力救治，长城街道办事处和企业安排专人做好伤者家属安抚工作，稳定家属情绪，避免出现负面舆情。

3.事故应急处置评估

旅顺胜利机械厂在中频炉烧穿金属熔融物泄漏后，没有按照应急处置方案进行处置，没有切断冷却水、多次倾动炉体、未将高温金属熔融物倒入应急坑，未设置警示标志并疏散现场无关人员。经调查组评估，该企业在金属熔融物泄漏后，应急处置不当，最终导致高温金属熔融物喷溅，造成4人重伤，3人轻微伤。

区应急管理局等相关部门接到通知后迅速启动应急响应，赶赴现场，进行善后处置，核对受伤人员，保护现场。现场应急处置措施得当，组织有序。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

1.中频炉炉体下方水冷铜感应线圈第2匝与第3匝之间的耐火材料局部烧穿导致金属熔融物泄漏；在倾炉过程中，烧穿孔洞持续增大，泄漏的金属熔融物烧穿了水冷铜感应线圈，其内部冷却水向炉内泄漏，冷却水遇高温金属熔融物迅速汽化膨胀，使金属熔融物突然喷溅，导致人员受伤。

2.金属熔融物泄漏后，现场人员未按照《高温钢水喷溅事故现场处置方案》规定，采取切断感应线圈冷却水、停止动炉、将金属熔融物倒入应急坑等应急处置措施，导致金属熔融物与感应线圈冷却水接触发生喷溅，造成部分参与应急处置和围观人员受伤。

（二）直接原因分析

1.金属熔融物泄漏位置

经现场勘查，金属熔融物漏点为2处。一处为炉嘴下方水冷铜感应线圈第2匝处（第2匝处周围遍布大量熔渣，且耐火材料有明显破损）。另一处位于炉底部中心偏炉嘴部位，有明显金属熔融物流出痕迹。

2.冷却水泄漏位置

对事故中频炉冷却水系统进行了感应线圈冷却水漏点测试，冷却水泄漏点位于炉体下部第2匝与第3匝感应线圈处，且泄漏点水流方向朝向炉体内部。测试过程中，炉体外部冷却水有轻微渗出。

3.金属熔融物泄漏后应急处置情况

（1）金属熔融物泄漏后，没有切断冷却水。

现场处置人员未按照旅顺胜利机械厂《高温钢水喷溅事故现场处置方案》的规定进行应急处置，没有切断感应线圈冷却水来源，导致冷却水进入炉内与高温金属熔融物接触。

（2）金属熔融物泄漏后，多次倾动炉体。

金属熔融物泄漏后，没有按照旅顺胜利机械厂《高温钢水喷溅事故现场处置方案》的规定，研判金属熔融物是否存在喷爆的风险。多次倾动炉体，致使炉内高温金属熔融物重心偏移，进而导致感应线圈、冷却水、金属熔融物之间原有状态被改变。

（3）金属熔融物泄漏后，未将高温熔融物倒入应急坑。

现场应急处置人员没有按照旅顺胜利机械厂《高温钢水喷溅事故现场处置方案》的规定进行应急处置，反而使用浇注钢包盛接泄漏的金属熔融物，造成多人受伤。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、技术分析、有关询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害等因素。

（四）间接原因分析

1.工人违规操作。从4月17日至4月26日期间，该企业炉工未按照《中频炉操作规程》的规定，长期违规向中频炉内投掷块状料，对中频炉底局部耐火材料造成损伤。同时，作业人员未按照《电热装置的安全第3部分：对感应和导电加热装置以及感应熔炼装置的特殊要求》GB5959.3-2008的规定进行加料，而是一次性入炉的原料尺寸过长、过多，致使熔池上面的炉料熔结在一起（搭桥），造成中频炉体下部局部过热和炉衬耐火材料的严重侵蚀烧穿，导致金属熔融物泄漏。

2.旅顺胜利机械厂培训教育不到位。旅顺胜利机械厂对浇铸车间危险源、安全操作规程、应急处置方案内容培训不到位。导致炉工不掌握加料过程安全操作要点，员工不了解浇铸车间风险类型，不掌握漏炉应急处置措施。发生事故后，现场人员安全意识淡薄，未及时疏散、撤离，反而进行围观。

3.旅顺胜利机械厂应急处置不力。未按照《高温钢水喷溅事故现场处置方案》中“现场应急人员疏散无关人员至安全区域并设置警示标志”的要求，设置警示标志，疏散现场无关人员，导致现场围观人员受伤，受伤人数扩大。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）旅顺胜利机械厂

1.企业安全生产主体责任不落实，安全管理混乱

一是主要负责人不知道机械行业重大事故隐患、不清楚相关安全法律法规和标准规范，不知道安全设施、作业行为方面隐患排查要点，未排查出浇铸车间存在的隐患，对炉工违章加料行为未及时纠正；二是风险辨识不全面，未对熔炼作业漏炉相关危险源进行辨识，相应的管控措施不具体；三是对高温熔融金属泄漏安全风险防控不到位，设备设施有缺失，企业制定的《设备设施管理制度》中未明确中频炉的检查、维护、保养和检修内容，中频炉筑炉、使用、检查、维护过程，均无具体记录。事故中频炉冷却水缺少安全监测装置；四是管理人员未严格落实公司《隐患排查治理制度》，隐患排查针对性不强，炉工长期向炉内抛掷块状料和条形料的违章行为，均没有及时发现、制止。

2.应急管理不到位

企业虽然制定了生产安全事故应急预案、现场处置方案，组织过电气、火灾、触电等事故应急演练。但未对所有从业人员进行相关预案、方案演练及处置措施的培训，未对危险性较大的漏炉事故进行演练，演练针对性不强，导致发生漏炉时，作业人员不清楚漏炉风险，不掌握应急处置要点，非作业人员靠前围观。

（二）旅顺口区应急管理局

2020年以来，区应急管理局按照执法计划对旅顺胜利机械厂进行执法检查共计4次。主要针对现场隐患及安全管理档案进行检查。检查出的隐患为：气瓶无防倾倒措施、电线乱接乱拉、吊车吊钩缺少防脱落装置、未组织开展应急演练、从业人员的培训教育情况记录不全、炉坑周围无防护措施、临时用电无漏电保护器、杂物遮挡消防栓、角磨机缺少防护罩、冷却水箱使用临时线、电炉配电柜缺少防护门、电抗器安装位置不符合要求等42项隐患。该企业均在责改期限内整改完毕，同时区应急管理局执法人员对隐患问题进行了复查验收。事故暴露出区应急管理局在执法检查中专业性不强，没有针对金属冶炼熔融工艺和安全管理进行系统性执法检查，监管和执法检查质量不高的问题。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的人员

1.张某志，男，群众，旅顺胜利机械厂投资人，企业安全生产第一责任人，没有履行其工作职责。对企业安全生产和违规作业没有有效管理，导致该企业安全管理混乱、隐患排查不彻底、设备设施管理不到位、安全教育培训流于形式，对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

2.隋某彬，男，群众，旅顺胜利机械厂生产厂长，负责浇铸车间生产、安全管理工作，未认真履行其工作职责。对工人长期违章作业和违规操作视而不见，未排查隐患，未检查工人作业流程，事故发生时未按照《高温钢水喷溅事故现场处置方案》进行处置，对事故发生负有重要责任。建议移交司法机关依法处理。

（二）建议给予相关工作人员约谈

建议依据《旅顺口区安全生产约谈办法》（旅安委会〔2021〕6号）第四条第一款第二项规定，由旅顺口区安委会对旅顺口区应急管理局相关工作人员进行约谈。

（三）建议给予行政处罚人员

1.张某志，男，群众，旅顺胜利机械厂投资人，企业安全生产第一责任人，负责企业全面工作。不知道机械行业重大事故隐患、不清楚相关安全法律法规和标准规范，对炉工长期违章作业和违规操作不制止，未组织漏炉事故应急演练；对浇铸车间作业现场的监督检查不到位，对高温熔融金属泄漏安全风险防控不到位，事故中频炉冷却水缺少安全监测装置，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任。事故发生后，未及时、如实报告生产安全事故，对事故瞒报负有责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和第一百一十条的规定，建议区应急管理局依法给予张某志行政处罚。

2.张某坤，男，群众，旅顺胜利机械厂副总经理，负责企业安全生产管理工作。未按照公司计划组织《高温钢水喷溅事故现场处置方案》的演练；检查本单位浇铸车间安全生产状况不力，未及时检查、制止和纠正炉工违反操作规程的行为，对事故发生负有责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议区应急管理局依法给予张某坤行政处罚。

3.宋某弟，女，群众，旅顺胜利机械厂安全员，负责企业安全生产管理工作。未按照公司计划组织《高温钢水喷溅事故现场处置方案》的演练；检查本单位浇铸车间安全生产状况不力，未及时检查、制止和纠正炉工违反操作规程的行为，对事故发生负有责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议区应急局依法给予宋某弟行政处罚。

4.隋某彬，男，群众，旅顺胜利机械厂生产厂长，负责浇铸车间生产、安全管理工作。检查本单位浇铸车间安全生产状况不力，未及时排查出生产安全事故隐患，未及时检查、制止和纠正炉工违反操作规程的行为，事故发生时未组织采取正确的应急处置方式导致金属熔融物喷溅，对事故发生负有责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议区应急局依法给予隋某彬行政处罚。

（四）建议企业处理事故中负有责任的人员

1.张某臣，男，群众，旅顺胜利机械厂浇铸班长，负责浇铸班生产、安全管理工作。事故发生时未组织采取正确的应急处置方式导致金属熔融物喷溅，对事故发生负有责任。依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第二项的规定，建议旅顺胜利机械厂依据公司相关规定，对张某臣做出相应处理或处罚，在收到事故结案批复后45日内，将处理及处罚情况报区应急局。

2.王某臣，男，群众，旅顺胜利机械厂炉工，负责中频炉的操作及检维修工作。违反《中频炉操作规程》的规定，向中频炉炉内抛掷块状料，导致炉衬耐火材料受损；未按照标准要求添加炉料，致使熔池上面的炉料熔结在一起，导致下部炉衬严重侵蚀、烧穿，对事故发生负有责任。依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第二项的规定，建议旅顺胜利机械厂依据公司相关规定，对王某臣做出相应处理或处罚，在收到事故结案批复后45日内，将处理及处罚情况报区应急局。

（五）对旅顺胜利机械厂处罚建议

旅顺胜利机械厂落实企业主体责任不到位，危险源辨识和评估不全面；熔炼设备设施、作业过程隐患排查不到位，未能及时发现并制止炉工违章作业；未能按照计划组织应急演练；未疏散现场无关人员，导致现场围观人员受伤，事故受伤人数扩大。对事故发生负有责任。建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对旅顺胜利机械厂给予处罚。同时，该单位瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第（一）项的规定，建议区应急局依法给予旅顺胜利机械厂行政处罚。

（六）其它处理建议

旅顺口区应急管理局作为该企业安全生产主管部门，安全监管管理和执法检查不到位，建议向区委区政府作出深刻检查。

六、事故主要教训

（一）企业未严格落实安全生产主体责任

一是作业人员安全意识淡薄。旅顺胜利机械厂对炉工等从业人员教育培训不到位，对重点岗位操作技能、应急处置措施的教育培训不严格、不扎实，导致从业人员对必要的安全生产知识、规章制度和操作规程内容不够熟悉，安全生产意识淡薄。二是主要负责人、安全管理人员履职不到位。企业负责人和安全管理人员不清楚相关机械铸造方面安全法律法规和标准规范，不知道安全设施、作业行为方面隐患排查要点，制定的安全管理制度、操作规程未有效进行宣传教育，导致炉工未能遵守安全操作规程，长期违章向炉内抛掷块状料，炉底耐火材料受损，错误的加料方式，导致搭桥。三是隐患排查和风险分级管控工作不扎实。虽然制定了双重预防工作机制有关规定，但风险辨识存在盲点，管控措施不全面，隐患排查不到位，未辨识出漏炉风险，未采取技术、管理等方面的管控措施，管理人员隐患排查频次低，造成未及时发现漏炉隐患的存在，发生漏炉后，作业人员不清楚风险大小，不清楚管控措施和应急要点。四是应急预案培训和演练缺乏针对性。未开展过高温熔融物泄漏喷溅事故应急演练。高温熔融物泄漏后不能科学处置，现场人员应急处置不当，无关人员靠近围观，导致事故扩大。

（二）监管部门落实监管职责存在薄弱环节

旅顺口区应急管理局监督检查频次不足，质量不高，监管力度不够。要进一步加强金属冶炼等重点行业领域的安全监管；要指导企业加强风险研判，提高风险防范意识；要加强执法力度，对不具备安全生产条件的企业坚决予以停产停业整顿，对发现的违法违规行为坚决予以行政处罚。

七、事故整改和防范措施建议

（一）全面落实企业安全生产主体责任

旅顺胜利机械厂要结合公司实际，健全并落实全员安全生产责任制和各项安全管理制度。全面落实安全生产法和安全生产“四项机制”、“安全三日”制度、“隐患双倒查”制度和“吹哨人”制度，严格落实生产经营单位常态化排查治理隐患的主体责任。

（二）进一步加强安全教育培训

推动辖区内机械铸造企业主要负责人学好用好《工贸企业重大事故隐患判定标准》第七条机械企业相关判定标准，每月开展一次重大事故隐患排查。加大从业人员特别是重点岗位人员的安全培训力度，针对岗位安全生产责任制、岗位安全操作规程、岗位危险源、岗位应急处置等开展全员安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

（三）进一步加强设备设施安全管理

加强辖区内机械铸造企业中金属冶炼活动的安全生产和监督管理，督促企业认真吸取事故教训。各机械铸造企业要加强中频炉等设备设施安全管理，强化高温熔融金属作业安全防范意识，确保中频炉内衬完好，加强炉体冷却水系统安全监测，加强中频炉漏炉监测，保证熔炼设备安全。定期对中频炉等金属熔融设备设施进行专项检查，检查应做好记录，设备不符合规定要求时，不得继续使用。对中频炉等金属熔融设备设施进行经常性维护、保养，保证正常运转。

（四）进一步强化隐患排查治理和风险分级管控双重预防工作机制

辖区内机械铸造企业要定期组织全员开展全覆盖安全风险和事故隐患排查，要针对企业生产现状，加强对中频炉、熔融金属吊运等生产环节和作业场所的风险及事故隐患排查力度，严防带“病”运行，带故障生产，坚决消除事故隐患，确保风险措施可靠。避免隐患排查流于形式，风险管控措施无针对性。

（五）进一步强化应急管理

辖区内机械铸造企业要结合实际编制切实可行的应急预案和现场处置方案，要通过事故警示教育、应急专项培训等方式，持续提升全员特别是操作人员的安全素养，切实增强从业人员的安全意识和应急避险逃生能力。如实开展应急演练，有效应对各类突发事件，主要负责人要亲自指挥，全员参与，不落一人，不断提升应急处置能力。应急处置过程中注意保护事故现场，为事故调查取证提供有力支撑。

（六）多措并举惩治瞒报行为，构建长效机制

一是加大对瞒报事故行为的惩处力度，严肃追究涉事企业和相关责任人责任，持续保持高压态势。二是畅通举报渠道，制定完善生产安全事故举报制度，鼓励社会公众尤其是企业内部员工举报事故瞒报等安全生产违法行为，认真落实举报奖励制度，筑牢安全人民防线。三是加强事故报告相关法律法规的普及教育，加大对瞒报事故应承担的法律责任的宣传力度，推动从思想上“不想瞒”、从操作上“不能瞒”、从惩处上“不敢瞒”，构建防范遏制瞒报事故行为长效机制。

（七）压实监管责任，提升安全管理水平

旅顺口区应急管理局要配齐配足专业监管力量，不断提升监管人员的专业监管水平，加大专业知识培训频次，要根据企业安全生产现状，分类施策，建立重点企业风险管控台账，制定有针对性的监管措施，加大对金属冶炼企业有针对性的执法检查力度，进一步压实企业主体责任，真正把安全生产责任制和安全防范措施落到实处，深入排查并消除事故隐患，不断改善安全生产条件，严防类似事故发生。

 

来源：旅顺口区应急管理局

编辑：旅顺口区应急管理局